Fendimetrazina

L’aiuto farmacologico al controllo del peso, vede l’utilizzo, a volte del tutto inappropriato, di molteplici molecole di cui, alcune, senza indicazione. Distingueremo, quindi, i farmaci in:

1. Farmaci con indicazione all’uso nell’eccesso ponderale prescrivibili da medici.
2. Prodotti a libera vendita.
3. Farmaci senza indicazione all’uso nell’eccesso ponderale (off-label).

Farmaci con indicazione all’uso nell’eccesso ponderale prescrivibili da medici

I farmaci attualmente registrati per il trattamento dell’eccesso ponderale sono, in Italia: orlistat, come specialità medicinale, e fendimetrazina, presente solo come prodotto magistrale (in realtà, anche il dietilpropione sarebbe prescrivibile, ma a causa di differenti interpretazioni di legge, tale farmaco è, di fatto, prescritto raramente). La sibutramina, altro farmaco ad azione centrale, è stata sospesa dal commercio in tutti i paesi dell'Unione Europea [1-2] e ritirata negli USA [3].

Comune a tutti i farmaci è l’indicazione alla prescrizione in associazione ad un corretto programma che includa consigli dietetici ed attività fisica.

Dell'uso della fendimetrazina nel controllo ponderale è dedicata una sezione a parte.

Orlistat

Orlistat è un inibitore potente, specifico e ad azione prolungata delle lipasi gastrointestinali, quegli enzimi, cioè, che rendono i grassi alimentari assorbibili dall'intestino tenue.

Sulla base degli studi clinici è stato stimato che orlistat 120 mg preso tre volte al giorno blocchi l’assorbimento di circa il 30 % dei graassi introdotti con la dieta.

L’effetto di orlistat dà luogo ad un aumento dei grassi fecali già da 24 a 48 ore dopo la somministrazione.

Dopo l’interruzione del trattamento, il contenuto di grasso nelle feci ritorna generalmente ai livelli pre-trattamento entro 48-72 ore.

La dose di 180 mg die (60 mg tre volte al dì), pur non essendo massimale, permette di inibire l’assorbimento di circa il 25% dei grassi alimentari contro il 30% circa della dose doppia.

Oristat può essere prescritto fino a due anni consecutivi alla dose di 120 mg tre volte al dì [4-5].

Negli Stati Uniti sono stati segnalati 13 casi di grave danno epatico in soggetti che stavano assumendo orlistat. Pur non essendo stato stabilito un rapporto di causa-effetto con l'uso orlistat non è stata stabilitatra l'uso del farmaco e i danni epatici e pur considerando che il farmaco è stato assunto da oltre 40 milioni di individui, la Food and Drug Admistation ha deciso di modificare il foglietto illustativo segnalando la cosa [6].

Prodotti a libera vendita

Oltre a orlistat, in farmacia o in erboristeria sono presenti molti prodotti venduti a scopo dimagrante la cui efficacia non è sempre provata scientificamente. Una trattazione approfondita di tali preparati esula dallo scopo di questo sito, ci limiteremo, quindi, ad accennare a quelli più comuni, a quelli che siano stati sottoposti a studi clinici controllati o che habbiano mostrato rischi documentati.

Prodotti contenenti chitosano, fabbricato dai gusci di gamberetto e di altri esoscheletri marini, sono presenti in tutte le farmacie. Questo farmaco dovrebbe ridurre l’assorbimento dei grassi alimentari. Purtroppo la sua efficacia nell’incrementare il calo ponderale è stata negata da uno studio in doppio cieco condotto nel Regno Unito [7]. Un ulteriore studio ha confrontato orlistat al chitosano misurando la quantità di grasso eliminato con le feci in pazienti sottoposti a dieta iperlipidica: anche in questo caso, mentre orlistat confermava la sua efficacia nel trattenere i grassi alimentari nel lume intestinale, il chitosano non ha mostrato nessuna attività nel ridurre l’assorbimento lipidico [8].

Tra i prodotti a libera vendita sottoposti a studi clinici che ne attestino l’efficacia vi è N-oleil-fosfatidil-etanolamina (NOPE) complessata con epigallocatechin-3-gallato (EGCG) (nome commerciale Nopesil). NOPE è un fosfolipide presente in molti alimenti di origine animale e vegetale e, in particolare, è abbondante in alimenti come la soia, uova e del cioccolato. Questo fosfolipide, ad opera delle fosfolipasi D di membrana, viene convetito a N-oleyl-etanolamide (NOE) che ha dimostrato avere un azione anoressizzante attraverso l’attivazione dei recettori PPAR-a. L’EGCG è una catechina estratta dal tè verde. L’associazione tra NOPE e EGCG permette alla prima di giungere immodificata nel tenue, dove avviene l’assorbimento [9].

I fitoterapici

Numerosi principi vegetali sono stati impiegati nel trattamento dell'peso [10], ma le piante più utilizzate sono quelle ad azione diuretica come la pilosella o il tarassaco, quelle lassative come la senna e il rabarbaro, mucillaggini e fibre come la carruba e il glucommanano, il fucus vesiculosus, l'iperico e l'ephedra.

Le mucillaggini e le fibre hanno la caratteristica di rigonfiarsi assorbendo grandi quantità d'acqua, aumentando quindi il volume della massa alimentare; ciò comporta un senso di ripienezza e sazietà oltre ad avere un certo effetto lassativo. La loro azione anoressizzante è comunque assolutamente blanda.

Se l'utilizzo dei lassativi può avere un senso nel correggere la stipsi che spesso accompagna un dieta ipolipidica, l'uso dei diuretici, sia di sintesi che naturali, è inutile ai fini dimagranti e può comportare ipopotassiemia e iperaldosteronismo secondario.

Il Fucus vesiculosus è molto ricco di iodio e, in passato, era utilizzato nella terapia dei gozzi da carenza iodica ed è sulla scorta di tali dati che molti lo somministrano come "acceleratore metabolico": in realtà lo iodio non ha alcuna azione dimagrante nei soggetti normali. Oltre a ciò il fucus è potenzialmente pericoloso per l'effetto di biomagnificazione della pianta che trattiene e concentra gli inquinanti contenuti nell'acqua. Svariati casi di grave insufficienza renale acuta da metalli pesanti sono stati descritti in soggetti che assumevano fucus ai fini dimagranti [11-12].

Sempre a causa degli inquinanti, vi sono numerose descrizioni di fibrosi dell'interstizio renale in pazienti che assumevano misture di fitoterapici a scopo dimagrante [13].

Negli U.S.A. è utilizzata a scopo dimagrante l'associazione tra Hypericum perforatum ed Ephedra (vulgaris o sinica) detta "Herbal phen-fen". Il nome è mutuato dall'associazione tra fentermina e fenfluramina (phen-fen) molto in voga negli Stati Uniti fino al ritiro della fenfluramina (vedi "Ipertensione polmonare e valvulopatia cardiaca").

L'iperico è una pianta perenne appartenente alle Clusiaceae di cui si usano le infiorescenze e foglie apicali. I suoi estratti si sono dimostrati efficaci nella cura della depressione moderata [14]. L'iperico può interferire con numerosi farmaci quali: digossina [15], ciclosporina [16], warfarin, teofillina e contraccettivi orali [17].

L'efedra (Ephedra sinica, Ephedra vulgaris e altre specie) è una pianta appartenente alla famiglia delle efedraccee come la ginestra. Le parti impiegate ai fini terapeutici sono il fusto e i rami.

Gli estratti di questa pianta contengono alcaloidi quali l'efedrina (soprattutto la sinica) e la pseudoefedrina (soprattutto presente nella vulgaris) e vengono impiegati soprattutto come decongestionanti nasali. Come già accennato, l'efedrina è un agente stimolante del sistema nervoso centrale, in quanto caratterizzata da un'attività agonista, diretta ed indiretta, nei confronti dei recettori alfa e beta-adrenergici. Dal 1993 la Food and Drug Administration ha ricevuto più di 800 segnalazioni su reazioni avverse a preparazioni contenenti alcaloidi dell'efedra (detta anche ma huang), in estratto secco, usate a scopo dimagrante [18] Tali reazioni sono soprattutto a carico del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e includono: ipertensione arteriosa, palpitazioni, tachiaritmie, infarti cardiaci, attacchi epilettici e alcuni casi di morte. In una della casistica pervenuta alla FDA gli autori notano che i dosaggi dell'alcaloide maggiormente presente in questi preparati, l'efedrina, erano inferiori a quelli utilizzati normalmente come terapia broncodilatante e ipotizzano, quindi, che vi possa essere una predisposizione individuale favorente la comparsa di questi effetti collaterali [19].

Farmaci senza indicazione all’uso nell’eccesso ponderale (off-label)

Antidepressivi serotoninergici (SSRI)

La fluoxetina e la sertralina, aumentando i livelli di serotonina nel sistema nervoso centrale, sono state studiate nella speranza che potessero essere efficaci nel ridurre l'introito alimentare. In effetti, almeno per il primo farmaco, si è dimostrato un calo ponderale superiore al placebo nel primo periodo, ma a distanza di un anno questa differenza si annulla [20-21].

Bray sostiene che, di per sé, i farmaci antidepressivi SSRI non sono indicati nel trattamento dell'obesità, ma in soggetti obesi affetti anche da depressione sono il trattamento antidepressivo più appropriato [22].

Metformina

La metformina è un farmaco largamente usano nel diabete mellito di tipo 2. Tra i suoi effetti vi è quello di dare una modesta diminuzione del senso della fame. Per questo motivo è utilizzato anche in obesi non diabetici. Gli studi effettuati, però, hanno mostrato un effetto molto modesto sul controllo del peso [23-24].

Bupropione

Il bupropione è un antidepressivo che agisce con meccanismi diversi dagli SSRI, in particolare, aumenta i livelli di dopamina e noradrenalina. Il farmaco è anche registrato anche come terapia per smettere di fumare [25]. Il bupropione, sopratutto nella formulazione a lento rilascio, è spesso utilizzato nel controllo del peso corporeo. La sua associazione con il naltrexone, un anti-oppioide usato nella disassuefazione da dipendenza da eroina e da alcool, è studiata attualmente proprio per il trattamento dell'obesità [26-27]. Altri studi sono condotti con l'associazione tra il bupropione e la zonisamide, un farmaco antiepilettico (vedi poi).

Antiepilettici

Alcuni studi hanno dimostrato l'efficacia di due farmaci antiepilettici, topiramato e zonisamide, nel calo di peso [28-29]. Attualmente, l'associazione topiramato/fentermina ha completato con successo la fase III (ultima fase degli studi scientifici necessari per la registrazione di un farmaco) ed è in attesa di registrazione negli Stati Uniti [30]. L'associazione zonisamide/bupropione è in fase avanzata di studio per la registrazione come terapia anti-obesità [31].

Altre terapie

Tra i farmaci utilizzati ai fini dimagranti vi è la fenilpropanolamina, un agonista alfa1- adrenergico usato normalmente come broncodilatatore. I dati sull’efficacia di questa molecola sul dimagrimento sono scarsi, esistendo un solo studio controllato a cinque mesi [32] Uno studio dimostrerebbe che l’uso di questa sostanza per dimagrire aumenterebbe i rischi di ictus cerebrale emorragico [33]. Per questo motivo la FDA ha proposto il ritiro dal commercio dei prodotti contenenti il farmaco [34].

Un altro prodotto inserito spesso nelle preparazioni magistrali è l’acido triiodotiracetico (TRIAC), un analogo della triiodotironina estremamente potente nel sopprimere la secrezione ipofisaria dell’ormone tireostimolante, ma con una modesta azione a livello periferico. I pochi studi effettuati sulla somministrazione di TRIAC in pazienti obesi non hanno mai dimostrato che il farmaco possa avere un ruolo nel trattamento dell’obesità, probabilmente proprio per gli scarsi effetti della molecola sul metabolismo periferico [35]. La spiccata capacità di sopprimere il TSH può indurre, invece, un ipotiroidismo centrale [36]. Paradossalmente, la somministrazione di questo farmaco ai fini dimagranti, riducendo i livelli circolanti degli ormoni tiroidei, potrebbe diminuire, anziché aumentare il catabolismo.

Soprattutto in passato è stata usata la gonadotropina corionica come farmaco dimagrante, ma i pochi studi controllati ne hanno sempre negato l’efficacia [37].

Da ormai svariati anni è stato proposto l’uso simultaneo di efedrina e caffeina nella terapia dell’obesità [38].

L’efedrina è una amina simpatico-mimetica in grado di aumentare il metabolismo di circa il 10%. Essa determina una stimolazione non selettiva del sistema simpatico e, quindi, della termogenesi agendo come agonista dei recettori alfa e beta adrenergici.

Il suo uso combinato con caffeina, in un trial randomizzato e controllato con placebo in soggetti obesi per sei mesi, si è dimostrato in grado di indurre un calo ponderale significativamente maggiore rispetto al solo placebo [39]. Questa associazione è stata studiata con successo in adolescenti obesi [40].

In ogni caso, secondo Astrup, l’efficacia sul calo ponderale di questa associazione farmacologica, sarebbe da ascriversi per l’80% all’azione anoressigena e solo per il 20% a quella termogenica [40]